Introducción
La anemia hemolítica por anticuerpos calientes tienen la mayor afinidad por el antígeno a 37 °C. Así mismo, en la entidad por anticuerpos fríos, estos se unen al antígeno a temperaturas de 0 a 4 °C, o incluso más altas. Los autoanticuerpos fríos que pueden aglutinar eritrocitos se denominan crioaglutininas. La anemia hemolítica mixta es mediada por anticuerpos fríos y calientes, donde existe la presencia de autoanticuerpos IgG calientes combinados con criaglutininas de alto título.

Caso
Paciente masculino de 56 años, el cual consulto por cuadro clínico de ictericia, astenia y adinamia de un mes de evolución. Es derivado de otro centro hospitalario donde con diagnóstico de anemia hemolítica (Hb 3.5 mg/dl) realizó manejo con pulsos endovenosos de corticoides por 3 días, que posteriormente se rotó a corticoterapia oral, ácido fólico y sulfato ferroso, sin mejoría. Al examen fisico con palidez cutáneo mucosa concomitante con ictericia y esplenomegalia. Laboratorios con anemia normocítica normocrómica (Hb 3.4gr/dl), con Reticulocitos 16.8% e hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta (Bilirrubina total 9.32 Bilirrubina Directa 1.63, LDH 1673 U/L). Prueba de fuerte reactividad por IgG con un eluido (+) de condición panaglutinante, lo cual indica la presencia de autoanticuerpos calientes. Además, presenta C3d con detección de crioaglutininas, únicamente activas a 4°C. Durante su internación inicia infusión de Gammaglobulina (0.5 G/kg), sin embargo, intercurre con registros febriles de 40 °C, por lo que se suspendio. No pudiendo desestimar cuadro infectológico, se realizaron hemocultivos donde se documentó bacteriemia por SAMS, sin foco claro (sin impactos sépticos). Realizó manejo con Cefazolina, con posterior hemocultivos de control con persistencia de bacteriemia, por lo que realizo 3 semanas totales de antibioticoterapia endovenosa establecida, con hemocultivos de control Negativos. De forma simultánea, para determinar la causa de la anemia, se realizó Punción y biopsia de médula ósea sin hallazgos relevantes, serologías negativas, VDRL positiva en 2 dils, la cual se desestimó por baja dilución. Referente a la conducta terapéutica se realizaron múltiples transfusiones de glóbulos rojos, se reanudó infusión de Gammaglobulina (recibiendo 5 dosis totales) y posteriormente continuó tratamiento con corticoides a altas dosis (Meprednisona 100 mg/día). Teniendo el paciente respuesta favorable, con ascenso de la hemoglobina y descenso de parámetros de hemólisis, se decide su egreso hospitalario.

Comentario
El caso presentado es de gran relevancia para la comunidad médica, ya que la anemia hemolítica con anticuerpos fríos y calientes es poco frecuente, fue necesario la búsqueda de etiología e interpretación de pruebas hematológicas realizadas.

Conclusión
El diagnóstico exacto del tipo de trastorno y de cualquier enfermedad subyacente o asociada es fundamental. La AIHA mixta se caracteriza generalmente por un inicio grave y una evolución con recaídas o refractaria.