Introducción
La tuberculosis es una infección sistémica producida por el complejo Mycobacterium tuberculosis, que constituye una causa frecuente de muerte, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. La mayoría de las veces afecta a los pulmones, pero puede infectar a cualquier órgano o tejido. En nuestro país continúa siendo un problema de salud pública, durante el año 2023, se registró una tasa de notificación de 32 por 100.000 habitantes para el total de casos, lo que representa un aumento del 10.3% en comparación con 2022. Dentro de los casos notificados 83,5% fueron casos pulmonares y el 11% extrapulmonares. En el 5,4% de los pacientes no se registró la localización anatómica de la enfermedad. La infección por Mycobacterium tuberculosis en los huesos que causa osteomielitis se da en un 75% de los casos por vía hematógena, con un foco latente primario, generalmente pulmonar. La osteomielitis por tuberculosis representa entre el 10% -35% de los casos de tuberculosis extrapulmonar, siendo la enfermedad de Pott la forma más común. Le siguen la artritis tuberculosa y la osteomielitis extraespinal, que son menos frecuentes.

Caso
Paciente femenina de 25 años, sin antecedentes patológicos relevantes, que consulta por un cuadro de dolor cervical intenso que no cede con analgésicos. Este dolor se asocia con tumoraciones palpables de 9 meses de evolución, localizadas en la región supraclavicular derecha, que presentan contenido purulento, así como en la región parietal derecha y en el hombro izquierdo. Entre los síntomas acompañantes, la paciente refiere pérdida de peso no cuantificada, tos no productiva y sudoración nocturna. Al momento de la consulta, se encontraba en el tercer mes de postparto y el cuadro clínico había comenzado en el segundo trimestre de su último embarazo. Al examen físico, se observaron crepitantes en el vértice pulmonar derecho y en los análisis de laboratorio iniciales se evidenció anemia normocítica normocrómica, trombocitosis y elevación de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG), así como un aumento en la fosfatasa alcalina. Se realizó una tomografía computada que mostró un área consolidativa en el lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo y zonas cavitadas, además de múltiples imágenes micronodulares en ambos campos pulmonares. También se identificaron lesiones osteolíticas con degradación ósea y alteración de los tejidos blandos adyacentes a nivel parietal derecho, frontal izquierdo y occipital izquierdo. Adicionalmente, se observó una lesión osteolítica con densidad de partes blandas a nivel del cuarto arco costal anterior, presentando alteración tanto ósea como de los tejidos blandos circundantes. Dada la sintomatología, el examen físico y los hallazgos tomográficos, se decidió iniciar un tratamiento antifímico de manera empírica. Durante su internación, se tomaron muestras para serologías que arrojaron resultados negativos. El proteinograma electroforético y el dosaje de inmunoglobulinas también se encontraron dentro de parámetros normales. Se solicitó un esputo seriado, el cual no mostró bacilos ácido-alcohol resistentes, y la prueba de GeneXpert resultó positiva para tuberculosis, con sensibilidad a la rifampicina también confirmada. Se llevó a cabo un cultivo de la secreción purulenta del absceso presente en la región supraclavicular derecha y el hombro izquierdo, que demostró la presencia del bacilo de Mycobacterium tuberculosis. Finalmente, en el análisis del caso, se realizó una interconsulta con el servicio de cirugía percutánea para la toma de muestra de las lesiones osteolíticas.Dicho servicio decidió realizar una biopsia de costilla, cuyo cultivo posterior evidenció el aislamiento del germen anteriormente mencionado. Se interpretó al caso como tuberculosis miliar con compromiso óseo, se realizó interconsulta al servicio de neumología continuando tratamiento con tuberculostáticos con buena respuesta los mismos.Se realizaron controles tomográficos luego de 6 meses de tratamiento con resolución completa de lesión costal y marcada mejoría de lesiones a nivel de calota.

Comentario
Se reporta el caso por tratarse de una patología prevalente en nuestro medio con una presentación atípica en un paciente joven y sin antecedentes patológicos. Debería considerarse el embarazo como un factor predisponente para la evolución del cuadro de forma diseminada.

Conclusión
Es fundamental remarcar la importancia del pensamiento unicista frente a un caso con sintomatología respiratoria y lesiones osteolíticas, que obliga a descartar otras etiologías para arribar a un diagnóstico preciso y oportuno. En el contexto de un paciente con tuberculosis miliar, se requiere el inicio de un tratamiento precoz, para mejorar el pronóstico y la sobrevida de los mismos.