Introducción
La inmunoterapia es uno de los nuevos enfoques para el tratamiento de las enfermedades oncológicas. Existen varios tipos de inmunoterapia según su mecanismo de acción. Los inhibidores del check point (anti CTLA-4 y anti PD-1) potencian la respuesta inmune mediante el bloqueo de las moléculas inhibidoras de los linfocitos T, permitiendo así que estas continúen atacando a las células tumorales. Esta hiperestimulación puede provocar efectos adversos inmunomediados.

Caso
Paciente masculino de 55 años, ex tabaquista, con antecedente de adenocarcinoma de pulmón pobremente diferenciado PD-L1 0% diagnosticado en 09/23, con compromiso pulmonar, nodal cervical, mediastinal, retrocrural y retroperitoneal, quien hizo tratamiento de inducción de primera línea con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab; actualmente en mantenimiento con pemetrexed y pembrolizumab, con adecuada respuesta clínica. Ingresa por cambios en la coloración y dolor exquisito en la punta de 3 dedos de la mano derecha y uno en la izquierda, compatible con síndrome de Raynaud, asociado a perionixis de uno de ellos. Laboratorios al ingreso sin leucocitosis, falla renal, ni coagulopatía. Presentó FAN positivo en título de 1/640 con patrón granular fino, VSG levemente elevada, con complemento normal, anti Ro, anti La, anti DNA, cardiolipinas, anticoagulante lúpico negativo. Ecografías doppler venosa y arterial sin evidencia de obstrucción. Se descartaron diferentes patologías autoinmunes que pudiesen explicar los hallazgos y se concluyó, dada la asociación temporal, como efecto adverso inmuno relacionado al pembrolizumab. Para la perionixis se realizó punción con aislamiento de S. lugdunensis, tratado con vancomicina y cefepime. En cuanto al síndrome vasculítico se inició tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa, con mejoría del dolor y detención en la progresión de la cianosis.

Comentario
Los inhibidores del checkpoint han surgido como terapia efectiva para el tratamiento de diferentes tumores sólidos. Se han reportado efectos adversos inmunomediados como hepatitis, hipofisitis, tiroiditis, nefritis, neumonitis, polineuritis, vasculitis, miocarditis, y múltiples manifestaciones cutáneas. Estos suelen ser más frecuentes en personas mayores y más con el uso de anti CTLA-4 que con anti PD-1, y con el uso combinado de estos. Las vasculitis son poco frecuentes, pero cuando aparecen suele ser en vasos de mediano y grande calibre, poco frecuente de pequeños vasos. Ante la sospecha de vasculitis acral se debe suspender la administración del medicamento e iniciar oportunamente corticoides orales o endovenosos; además se puede utilizar vasodilatadores con el fin de aumentar el flujo sanguíneo, como con bloqueantes cálcicos o prostaglandinas. Sin embargo, a pesar del tratamiento oportuno, es alto el riesgo de progresión a gangrena digital y pérdida de miembros.

Conclusión