Introducción
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad autoinmune, de etiología desconocida, que provoca inflamación, fibrosis y obstrucción de las vías biliares. Puede progresar a cirrosis, hipertensión portal y enfermedad hepática terminal. El tratamiento es limitado, siendo el trasplante hepático (TH) la única opción curativa. Uno de los desafíos más significativos es la aparición de ascitis, que puede volverse refractaria. El objetivo de este trabajo es repasar las alternativas terapéuticas disponibles a partir de un caso clínico.

Caso
Sexo femenino, 66 años, jubilada, procedente de Canelones. Cirrosis secundaria a CEP diagnosticada en 2017, Child-Pugh B9 y Meld-Na 22, actualmente en lista de espera de TH. Consulta por episodios confusionales, ictericia, distensión abdominal y fiebre de hasta 38 °C de 4 días de evolución. Al examen físico, mal estado general, desorientación temporoespacial, ictericia y distensión abdominal, con signo de onda líquida positivo y matidez de flanco desplazable. Con planteo de Cirrosis descompensada a forma de encefalopatía hepática y ascitis de etiología infecciosa, se realiza paraclínica en la que destaca Hb 12,7 g/dL, Leu 19.300/µL - Neu 17.450/µL / PLQ 50,000/mm³ / PCR 93 mg/L. Función renal conservada, Na 129 mEq/L. Bilirrubinemia total de 7,04 mg/dL a predominio de la bilirrubina directa 5,89 mg/dL, TGO 126 U/L, TGP 54 U/L, Albumina 2,20 g/dL. Se realizó paracentesis diagnóstica descartando peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Se comenzó tratamiento con furosemide (80 mg/día), espironolactona (200 mg/día) y antibioticoterapia empírica con Ceftriaxona. Hemocultivos desarrollan Klebsiella pneumoniae BLEE, rotando a tratamiento antibiótico dirigido. Posteriormente, presenta hiponatremia severa (119 mEq/L), lo que lleva a suspender los diuréticos. Ante la progresión de la ascitis, se realiza una paracentesis terapéutica, evacuando 5 litros de líquido citrino. Se inicia reposición con albúmina IV, con evolución favorable. Se discute con equipo de Hemoterapia la reposición semanal de albúmina (40 g IV) como terapia puente al TH, manteniéndose hasta la actualidad, sin peoría de la ascitis, sin requerimiento de paracentesis seriadas.

Comentario
Este caso resalta la complejidad de manejar la ascitis intratable por diuréticos en cirrosis. La persistente acumulación de líquido indica resistencia al tratamiento. La paracentesis terapéutica y la reposición de albúmina son cruciales para la mejora del estado del paciente.

Conclusión
La ascitis intratable por diuréticos presenta un desafío en el manejo de pacientes con cirrosis. La evaluación y manejo multidisciplinario son esenciales para optimizar la calidad de vida y el pronóstico, considerando terapias adicionales como la reposición de albúmina y el trasplante hepático.