Introducción
La nocardiosis es una bacteria Gram positiva causante de infecciones oportunistas que afecta a pacientes inmunocomprometidos, sin embargo, un tercio son inmunocompetentes.

Caso
Femenino de 55 años, consulta por paraparesia. En agosto 2023: tos no productiva progresiva y persistente, diciembre de 2023 se realiza TAC de tórax que presenta consolidación con broncograma aéreo y pequeñas cavitaciones en LID, se realiza broncoscopia sin hallazgos, iniciando antibiótico con ceftriaxona y dexametasona. Un mes despues comienza con dolor abdominal por retención aguda de orina asociado a paraparesia y nivel sensitivo en T10, siendo derivada a nuestro centro. Lúcida, colaboradora, paraparesia arrefléctica, con nivel sensitivo en C6, sin control de esfínter urinario, en cara posterior del muslo izquierdo lesión nodular eritematosa de 5x5 cm, se toma una PAAF con débito purulento y se realizan hemocultivos. GB: 12200 (N: 76%, L: 17%), PxE sin particularidades, PCR: 24, toxoplasmosis IgM: no reactivo, toxoplasmosis (HAI): reactivo 1/128. HIV negativo. Se solicita RNM de cerebro y columna: múltiples lesiones nodulares en cerebelo y hemisferios cerebrales, con realce en su periferia, en columna se observa una mielopatía que compromete desde C2 hasta el cono medular. Hemocultivos negativos y la PAAF informa: Nocardia farcínica, sensible a amikacina, TMS y linezolid. Realizándose el esquema antibiótico por 45 dias endovenoso y en plan de completar 12 meses via oral.

Comentario
Paciente con infección por Nocardia Farcínica, entidad esperable en pacientes con compromiso inmunológico. Se estima que el 60% se da en inmunodeprimidos y el 40% en inmunocompetentes. Sin embargo, se estima que el 10% o menos de las infecciones se producen en inmunocompetentes sin ningún factor de riesgo, como EPOC, uso de corticosteriodes u otras afecciones subyacentes. Los receptores de trasplantes de órganos sólidos y células madre hematopoyéticas tienen mayor riesgo de infección debido a la inmunosupresión necesaria. Aquellos con tumores sólidos y cánceres hematológicos tienen un riesgo elevado, debido a la inmunosupresión celular. El VIH y la neutropenia son factores a tener en cuenta. En cuanto a fármacos inmunosupresores, no tenia antecedente de haber utilizado. Se contabilizo la población linfocitaria con un total de CD4 384/mm3 y CD8 1060/mm3, y una relación del 23%. La linfocitopenia CD4 idiopática una entidad poco común en la que hay un déficit inexplicable de células T CD4, que conduce a infecciones oportunista. Se describe la ICL como un recuento de CD4 inferior a 300 células o una relacion menor al 20% en más de una ocasión fuera del periodo infeccioso, con una diferencia de al menos 1 a 3 meses entre cada una.

Conclusión
Siendo descartadas las casusas adquiridas de inmunodeficiencia, se debe recurrir a la búsqueda de una causa congénita de la inmunidad celular que lleve a una enfermedad diseminada con el compromiso de piel, pulmón y sistema nervioso central incluyendo la afectación de la medula espinal.