Introducción
Staphylococcus aureus es un coco Gram positivo anaerobio facultativo capaz de producir infecciones sistémicas como bacteriemias. En la década del 90 emergieron cepas con sensibilidad disminuida a vancomicina (VAN) como consecuencia de una serie de mutaciones que afectan la pared celular. La CIM (concentración inhibitoria mínima) a VAN de las cepas VISA (Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus) es de susceptibilidad intermedia (4-8 µg/ml); mientras que las cepas hetero-VISA (hVISA) presentan valores de sensibilidad. No obstante, subpoblaciones de las hVISA pueden crecer en concentraciones ≥4 µg/ml a una frecuencia de 10-5-10-6 por lo que no son detectadas por los métodos de rutina.

Caso
Paciente masculino de 37 años ingresa con fiebre de 3 días de evolución. Antecedentes: diagnóstico de insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca. Tres meses previos a la internación se le realiza desmantelamiento de fístula braquial izquierda por bacteriemia persistente a Staphylococcus aureus. Examen físico: febril, TA 130/90, eritema y tumefacción en la inserción del catéter de hemodiálisis. Se interpreta el cuadro sepsis a catéter, procediendo al retiro del catéter e inicio de tratamiento con vancomicina, tratamiento que realiza durante 9 días, presenta buena evolución y con hemocultivos negativos se indica el alta médica, continuando tratamiento con vancomicina intradiálisis por 15 días. El paciente reingresa al hospital 2 meses posterior a dicha internación por un cuadro febril. Se toma una muestra de hemocultivo periférico y 2 muestras de retrohemocultivos de catéter de diálisis presentando positividad a Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) en ambos cultivos. La identificación y sensibilidad del aislamiento se obtuvieron por metodología automatizada Vitek 2C (Biomèrieux), obteniendo una CIM a VAN de sensibilidad (2 µg/ml) con una alerta sobre la posible presencia de cepa hVISA. La pesquisa de cepas VISA y hVISA se realizó mediante predifusión con tabletas de teicoplanina (TEI) y VAN NeoSensitabs de Rosco, MacroEtest y screening en placas de agar BHI con 3, 4 y 6 µg/ml de VAN; estas metodologías fueron puestas a punto comparándolas con el gold estándar PAP-AUC (análisis de perfil poblacional-área bajo la curva). Las técnicas de screening confimaron el fenotipo hVISA: halo de predifusión a TEI 20 mm y VAN 22 mm; MacroEtest CIM ≥8 µg/ml y crecimiento hasta la placa de 3 µg/ml de VAN.

Comentario
La búsqueda de mecanismos bacterianos que reducen la efectividad del tratamiento con glicopéptidos, adquiere relevancia para un mejor abordaje terapéutico de las infecciones asociadas a SAMR.

Conclusión
Los resultados obtenidos permitieron diagnosticar una bacteriemia asociada a catéter a SAMR con fenotipo hVISA, permitiendo el cambio de tratamiento antibiótico a ciprofloxacina, evitando el uso de glicopéptidos que favorecen la emergencia de estos fenotipos y la posible conversión de un aislamiento hVISA en VISA.