Introducción
La hemorragia digestiva baja (HDB) tiene una mortalidad de 2-4%, se clasifica como masiva cuando genera repercusión hemodinámica o requiere hemoderivados. Sus causas principales son la patología diverticular, hemorroidal y angiodisplasias. En inmunocomprometidos la tuberculosis (TB) puede ser una etiología poco frecuente, pero grave y representa un reto diagnóstico. Objetivo: describir un caso de HDB masiva secundaria a úlcera colónica por TB en inmunocomprometido.

Caso
Mujer de 48 años con artritis reumatoidea, en tratamiento inmunosupresor con meprednisona, metotrexato, hidroxicloroquina y lenalidomida. Consultó por dolor abdominal cólico, difuso, de intensidad moderada, pérdida de peso, diarrea sin sangre ni moco. Laboratorio: hematocrito (HTO) 22%, hemoglobina (HB) 6.6 g/dl. Ecografía abdominal: conglomerado de asas en pelvis, líquido libre en fosa ilíaca derecha y fondo de saco, por sospecha de apendicitis, se realizó tomografía computada de abdomen y pelvis que mostró colon descendente engrosado, asociado a rarefacción de grasa mesentérica regional. Intercurrió con 5 episodios de hematoquecia, descenso de Hto 16% - Hb 5.6 g/dl e inestabilidad hemodinámica. Se transfundió 2 unidades de hematíes, 600 ml de plasma fresco, 5 pool de plaquetas. Se realizó estudios endoscópicos: la videoendoscopía digestiva alta fue normal, en la colonoscopía se encontró a 30 cm del margen anal una lesión ulcerada con bordes elevados, de 5 cm de longitud que comprometía >70% de la circunferencia, friable e infranqueable. Se tomaron biopsias, que reportaron granuloma y bacilos ácido alcohol resistentes interpretándose como HDB secundaria a úlcera por TB. Evolucionó con hematoquecia persistente, descenso del Hto 12%, Hb 4.2g/dl e inestabilidad hemodinámica con requerimiento de vasoactivos y nuevas transfusiones lo que culminó en el deceso de la paciente.

Comentario
La incidencia extrapulmonar de la TB es de 20%, siendo la presentación gastrointestinal del 10% de los casos extrapulmonares. Debido a su diagnóstico diferencial con patologías como enfermedad de Crohn, adenocarcinoma u otras infecciones en inmunocomprometidos es conocida como la gran simuladora. Afecta preferentemente al íleon por su abundante tejido linfoide. Las complicaciones habituales son obstrucción intestinal, perforación, fístulas, úlceras y eventualmente hemorragia digestiva.

Conclusión
Subrayamos lo particular de nuestro caso al presentarse como HDB masiva secundaria a úlcera por TB en colon izquierdo. Resaltamos la importancia de considerar la TB en el diagnóstico diferencial de HDB en inmunocomprometidos.