Introducción
Las variantes anatómicas vasculares del tórax son frecuentes. Algunas de poca relevancia clínica y asintomáticas; otras pueden dificultar la realización de procedimientos intervencionistas. Suelen ser hallazgos incidentales.

Caso
Masculino de 20 años, se interna en Julio 2023 por síndrome de vena cava superior (VCS) Se realiza diagnóstico de Linfoma mediastinal. Por urgencia y gravedad ante compresión extrínseca de la masa (oclusión de tronco braquiocefálico y proximal de VCS y obstrucción parcial subclavia derecha), recibe metilprednisolona y R-CHOP. Reingresa en agosto recibe 1°ciclo R-DA-EPOCH infundido por vía central yugular derecha con mejoría clínica, sin complicaciones. En septiembre se reinterna para 2°ciclo. Se intenta colocación de vía yugular anterior derecha con guía ecográfica fallida por mala progresión, rotando a acceso yugular anterior izq. con buen retorno venoso y control radiográfico. Inicia QMT y al 3°día refiere dolor súbito dorsolumbar FC110, FR24, sat 94%, normotenso, disminución de MV y abolición en base dcha. Recibe AINES y opioides. T negativas V1V3, troponina y BNP normal, ETT: FEY 64%, sin trastornos de motilidad, en AD masa adherida a pared. AngioTC con protocolo TEP: derrame pleural bilateral predominio dcho, atelectasia laminar izq, descarta TEP y evidencia "acceso venoso central ex situ que avanza por región retroaórtica/prevertebral con instilación de contraste en cavidad neoformada. Burbujas de enfisema perivertebrales en transición toracoabdominal que transcurre en forma extrapleural y en hemitórax dcho". Se remueve acceso venoso, se realiza toracocentesis y avenamiento pleural. L.pleural: límpido, glu75, LDH 116, R-LDH L/P0.26, R-Proteínas L/P0.15, cultivo y citológico negativo. ETE: trombo intraauricular dcho sésil en pared posterior. Se decide balance negativo y anticoagulación. Mejora clinicamente.

Comentario
El sistema venoso ácigos-hemiácigos, situado en mediastino posterior, se encarga del drenaje de la mayor parte del tórax. Conformado por vena ácigos mayor (dcha) y vena ácigos menor (izq); las cuales confluyen y desembocan en VCS. Poseen válvulas incompetentes que permiten flujo bidireccional, colaborando en la circulación colateral; siendo una vía alternativa del retorno venoso al corazón. Presenta variaciones de origen, trayecto, afluentes y anastomosis, sobre todo a izquierda. La hemiácigos accesoria puede o no estar presente; si lo está, es una variante que forma tronco único junto a la ácigos menor.

Conclusión
Este caso pone de manifiesto la importancia de conocer las variantes anatómicas, guiándonos a una revisión exhaustiva sobre la anatomía vascular y fisiopatología de los derrames. Se dedujo que la colocación de la vía yugular discurrió por la vena intercostal superior izquierda en conexión con hemiácigos accesoria y luego a ácigos menor y mayor. La cavidad neoformada ejerció presión hidrostática positiva explicando la bilateralidad del derrame. La complicación no fue por instilación directa de volumen.