Introducción
El manejo del síndrome confusional agudo comienza por descartar causas metabólicas o estructurales, lo que puede ser fácil o un desafío diagnóstico.

Caso
Se presenta el caso de una paciente de 21 años sin antecedentes, que desarrolla de manera insidiosa desorientación temporoespacial, excitación psicomotriz y alucinaciones, llevándola a urgencias donde recibe tratamiento psicotrópico y posterior alta. Diez días después, presenta deterioro del sensorio y fiebre, siendo derivada a hospital de mayor complejidad. Al examen físico, se encuentra vigil sin respuesta al dolor, con pupilas hiporreactivas y sin signos de foco motor ni meningismo. La analítica revela leve leucocitosis, y la TC de cerebro es normal. Por sospecha de encefalitis viral, se inicia tratamiento con aciclovir y se realiza una punción lumbar (PL), normal. Ingresa en clínica médica, continúa el esquema empírico. Posteriormente, presenta convulsiones tónico-clónicas que responden a benzodiazepinas y fenitoína, y se repite la TC sin hallazgos patológicos, y una nueva PL con 10 céls/mm3. Al no observar mejoría, con cultivos y serologías negativas, se considera junto con neurología encefalitis inmunomediada como posible diagnóstico, y se inicia metilprednisolona en altas dosis. En paralelo se solicita la detección de anticuerpos en LCR. Tras cinco días de tratamiento y sin mostrar mejoría, se decide complementar con inmunoglobulina humana (IGIV). En simultáneo, se realizan pruebas de imágenes (ecografía ginecológica y TC) para descartar neoproliferativos, que se informan normales. Una vez finalizada la IGIV, la paciente empieza a responder al dolor y mejora progresivamente en su estado neurológico recuperando la expresión verbal y la marcha. Se obtiene un resultado positivo para anti-ribosomal P y FAN negativo y, dado los síntomas y la respuesta al tratamiento, se agrega hidroxicloroquina, sospechando una manifestación neurológica de lupus, en conjunto con reumatología. Tras el alta, se confirma la presencia de anticuerpos contra los receptores NMDA (anti-NMDA). Asiste a control ambulatorio sin observarse secuelas y se desescala tratamiento con corticoides.

Comentario
La encefalitis es un trastorno inflamatorio cerebral que puede incluir causas autoinmunes. Este grupo frecuentemente se presenta con síntomas psiquiátricos y de memoria, que puede progresar a convulsiones y disminución del nivel de conciencia. Entre los mecanismos se encuentran los anticuerpos anti-NMDA. Esta patología en su mayoría afecta a adultos jóvenes, y pueden ser manifestaciones paraneoplásicas, a menudo teratomas ováricos. El tratamiento incluye inmunomodulación y resección tumoral cuando es necesario. Se consideran factores de mal pronóstico el retraso del tratamiento, falta de mejoría clínica dentro de las primeras cuatro semanas, anormalidades en la RM o un recuento >20 cels en LCR.

Conclusión
Este caso muestra la importancia de considerar estas patologías poco frecuentes y el abordaje interdisciplinario para el diagnóstico y tratamiento.