Introducción
La pielonefritis es una infección necrotizante del parénquima renal, grave, de rápida progresión, poco frecuente y de alta mortalidad. Frecuentemente asociada con diabetes mellitus. Para diagnosticarla se requiere gran agudeza clínica porque afecta el parénquima renal, tejido colector o los tejidos perinefricos. Presentamos el caso clínico típico, con factores de riesgo de mal pronóstico, y el cual requirió intervención quirúrgica de urgencia.

Caso
Presentamos el caso de una paciente femenina de 58 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, ambas con 10 años de diagnóstico. Actualmente, está en tratamiento con Enalapril 10 mg cada 24 h y Metformina 850 mg cada 12 h. Motivo de Consulta: La paciente acudió con dolor lumbar de una semana de evolución, náuseas, vómitos y mal estado general. signos vitales eran: febril (37.8°C), presión arterial normotensa (130/80 mmHg), frecuencia cardíaca 95 lpm y frecuencia respiratoria 22 rpm Examen Físico: a la palpación presento dolor abdominal en la fosa iliaca izquierda superficial y profunda tanto a la compresión como descompresión, así como puño percusión positiva bilateralmente. Pruebas Diagnósticas: Laboratorio: Hemograma reveló leucocitosis con predominio de neutrófilos, anemia severa normocítica hipocrómica, glucosa 253 mg/dl, urea 154 mg/dl, creatinina 2.54 mg/dl, pH 7.27, CHCO3 14.10 y AG 28.90. La química urinaria mostró aspecto turbio, proteínas 100.00, y leucocitos >900. Cultivo de orina donde se identificó Klebsiella pneumoniae con sensibilidad a antibióticos. Imágenes: La tomografía computarizada abdominal evidenció gas en el parénquima renal y en el espacio peri renal. Diagnóstico: Pielonefritis enfisematosa del riñón izquierdo inducida por Klebsiella pneumoniae.

Comentario
Este caso ilustra la gravedad de la pielonefritis enfisematosa, sin respuesta al tratamiento médico inicial, especialmente cuando es causada por Klebsiella pneumoniae en pacientes diabéticos. Es crucial el manejo multidiplinario de esta complicación para evitar errores en el tratamiento. El diagnostico raramente se establece por la clínica y los laboratorios, se debe realizar una prueba de imagen para la visualización de gas. En todo paciente con diabético con fiebre, dolor abdominal, e inflamación en el flanco con falta de respuesta a tratamiento es indispensable la realización de una prueba de imagen. Hay controversias con respecto al tratamiento, ante la gravedad del cuadro, la nefrectomía de urgencia es la única alternativa ya que generalmente la destrucción del parénquima renal es masiva o submasiva. La única justificación para realizar como alternativa el drenaje de material purulento es solo en pielonefritis bilateral o paciente monorenos.

Conclusión
La identificación temprana y el manejo oportuno son esenciales para mejorar los resultados clínicos y prevenir complicaciones graves.