Introducción
La probabilidad de tener toxoplasmosis encefálica (TE) en personas viviendo con VIH (PvVIH), con menos de 200 CD4, que no reciben tratamiento antirretroviral (TARV) ni profilaxis antibiótica adecuados y presentan lesiones ocupantes de espacio (LOEs) es aproximadamente del 70%. Los estudios de rédito diagnóstico disponibles reportan que la ausencia de anticuerpos contra T. gondii aleja significativamente la probabilidad de TE por lo que se recomienda utilizar la serología para diferenciar a estas PvVIH que deben ser sometidas a una biopsia cerebral de aquellas candidatas a recibir tratamiento antibiótico empírico.

Caso
Se presenta el caso de un paciente masculino de 57 años con antecedentes de infección por VIH sin TARV con 72 CD4, hepatitis C sin tratamiento, consumo problemático de sustancias y tuberculosis pulmonar tratada. Se encuentra en seguimiento por alteraciones de la conducta, cefalea y ataxia de 4 semanas de evolución y es traído a la guardia por presentar disartria severa aguda. Se realiza resonancia magnética nuclear (RMN) que informa dos imágenes con restricción de señal en difusión y realce periférico con contraste endovenoso en región fronto-opercular y frontal izquierda. Se realiza punción lumbar (PL) con físico químico de líquido cefalorraquídeo (LCR) normal y cultivos negativos. Se interpreta como probable TE y se inicia tratamiento empírico. Se solicita serología para T. gondii que resulta negativa. Se decide iniciar TARV y se plantea la necesidad de realizar una biopsia estereotáxica a la que el paciente, estando lúcido, se niega. Se realiza nueva PL con PCR para T. gondii positiva por lo que continúa tratamiento, evolucionando con franca mejoría de la disartria hasta alteraciones leves, ataxia leve y sin otras complicaciones. Se realiza RMN control que evidencia mejoría imagenológica. Continúa con TARV, mejora el estatus inmunológico y evoluciona con seroconversión de anticuerpos para T. gondii a los 18 meses.

Comentario
Se plantea la discusión del caso a fin de reflexionar acerca del algoritmo diagnóstico de la TE y la utilidad de la serología como herramienta para descartar la enfermedad y proceder a realizar la biopsia. Si bien la serología negativa reduce sustancialmente la probabilidad diagnóstica de TE, su alta prevalencia impediría descartar el diagnóstico. El limitado valor predictivo negativo de la serología y el carácter invasivo de la biopsia apoyarían, en este escenario, continuar con el tratamiento empírico y realizar la PCR para T.gondii como estrategia estándar.

Conclusión
Se necesitan más estudios que comparen el perfil de costos directos e indirectos de las diferentes estrategias para el diagnóstico de las PvVIH con LOEs, incluyendo pruebas poco invasivas, como la detección por PCR de T. gondii en LCR y otras, como la biopsia cerebral.