Introducción
La Nocardia spp. es un patógeno poco común. Es una bacteria grampositiva de carácter ubicuo y de distribución diversa en la naturaleza, aislada en el suelo, agua del grifo, y hasta el polvo ambiental. De cultivo e identificación dificultosa, cuando se convierte en patógeno, tiene como órganos blanco principales el pulmón, la piel y el hueso, siendo los primeros dos las principales vías de entrada. La forma mas común de presentación es una neumonía de progresión lenta. Tradicionalmente la nocardiosis es pensada en pacientes con algún grado de inmunocompromiso, pero traemos en esta oportunidad el caso de un paciente inmunocompetente.

Caso
Paciente varón de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, demencia vascular, anemia crónica, postrado e institucionalizado. Curso internación reciente por NACS sin relevamiento microbiológico en cultivos, cumpliendo tratamiento antibiótico con piperacilina tazobactam, regresando al centro de tercer nivel, sin requerimiento de oxigeno. Consulto a nuestro centro por registros febriles hasta 38°, asociado a desaturación (91%) al aire ambiente de 24 horas de evolución. Al examen físico el paciente se encontraba en mal estado general, vigil reactivo (Glasgow 9/15), regular mecánica ventilatoria, roncus bibasales. En el laboratorio de ingreso se constato una leucocitosis con GB 15500 (66% neutrófilos) y una hipoxemia para la edad (Po2 66, para una esperada de 95). Serologias negativas. Se realizan antígeno SARS CoV 2, antígeno urinario para legionella y neumococo negativos. Iniciando tratamiento antibiótico empírico, con piperacilina tazobactam durante 5 días, sospechando una neumonía intrahospitalaria. Por persistir con registros febriles, a pesar de tratamiento antibiótico iniciado, se realizo nuevo laboratorio con procalcitonina negativa, ecocardiograma que no evidenciaba vegetaciones y como único hallazgo positivo se encontro derrame pericárdico leve. Se tomaron muestras de esputo con hallazgo de Nocardia Spp rotando tratamiento a imipenem. Evolucionando desfavorablemente a pesar del tratamiento antibiótico instaurado, se produce el desenlace fatal a los pocos días.

Comentario
La presentación clínica de la nocardiosis pulmonar en pacientes inmunocompetentes es variable y puede imitar otras enfermedades infecciosas más comunes, como la tuberculosis o la neumonía bacteriana. Sin embargo, la ausencia de síntomas específicos y la presencia de comorbilidades pueden dificultar el establecimiento de un diagnóstico presuntivo.

Conclusión
Este caso representa un desafío diagnóstico debido a su presentación clínica inespecífica y la dificultad para aislar el microorganismo. Este caso subraya la importancia de mantener una alta sospecha clínica de nocardiosis en pacientes con neumonía, especialmente en aquellos con factores de riesgo. El diagnóstico temprano y el tratamiento empírico adecuado con antibióticos activos frente a Nocardia son fundamentales para mejorar el pronóstico.