Introducción
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una complicación potencialmente mortal de la exposición a la heparina que ocurre en un pequeño porcentaje de pacientes expuestos, independientemente de la dosis, el esquema o la vía de administración. El HIT es el resultado de un autoanticuerpo dirigido contra el factor plaquetario endógeno 4 (PF4) en combinación con heparina. Este anticuerpo activa las plaquetas y puede causar una trombosis arterial y venosa catastrófica. La HIT no tratada tiene una tasa de mortalidad de hasta el 20 por ciento, aunque con un mejor reconocimiento e intervención temprana, se han reportado tasas de mortalidad inferiores al 2 por ciento.

Caso
Paciente de 70 años con diagnostico reciente de cáncer de pulmón en contexto de hipoxemia se realizó TC de tórax se documentó lesión neoproliferativa de pulmón además trombosis extensa de vena yugular externa e interna hasta seno sigmoideo derecho, vena subclavia, vena axilar, tronco braquiocefálico además de TEP lobar y segmentario bilateral. Por lo que inicio anticoagulación con Enoxaparina 60/80 mg sc/12hs. Se realizó biopsia de lesión de pulmón con informe preliminar de carcinoma de células no pequeñas. Evoluciona a los 10 días con caída de plaquetas a 37000/mm3 con previa de 335000/mm3, con score HIT de probabilidad alta (6puntos) por lo que se rota a Fondaparinux dosis 7.5 mg sc/día, sin embargo, progresa plaquetopenia a los 3 días con valor de 24000/mm3 además con alucinaciones visuales y RNM de cerebro que informa múltiples áreas pequeñas de infarto sugestivo de mecanismo embolico. Se recibe factor antiplaquetario 4 elevado título de anticuerpos: 22 UA/ml (VR hasta 1.2). Ante progresión de cuadro clínico intra Fondaparinux se inició el 6 día Bivalirudina a dosis 0,15mg/kg/hr, respuesta desfavorable, por progresión de enfermedad de base fallece a los días del inicio del tratamiento

Comentario
El caso presentado es de gran relevancia para la comunidad médica, ya que el síndrome HIT con anticuerpos a PF4 y refractariedad a anticoagulantes, es poco común además fue necesario el análisis y la interpretación dinámica, a medida que se obtenían los resultados de los estudios.

Conclusión
Aproximadamente el 1% de los pacientes expuestos durante un mínimo de 5 días a heparina no fraccionada desarrolla trombocitopenia inducida por la heparina (TIH) y, aproximadamente, un 30-50% de ellos, tendrá trombosis, el caso presentado es de gran relevancia debido a la rara presentacion de la caida del valor de plaquetas aun con el retiro de la enoxaparina y utilizacion de Fondaparinux