Introducción
La clozapina es un agente antipsicótico altamente eficaz, indicado en el tratamiento de esquizofrenia refractaria, presenta algunos efectos adversos cardiovasculares poco frecuentes, pero severos, entre ellos, miocarditis precoz o miocardiopatía tardía, que se puede instaurar las primeras 8-12 semanas de tratamiento, con una incidencia del 0,02-0,1%, según la literatura, y una tasa de mortalidad de hasta el 17,9%, por lo cual no se debe subestimar el riesgo cardiaco, como intentamos demostrar en este informe de caso.

Caso
Paciente de sexo masculino de 34 años, con antecedentes personales de esquizofrenia diagnosticada a los 15 años. Internación en Clínica Banfield por brote psicótico de noviembre 2023 a marzo 2024. ERGE. Ex tabaquista. Medicación habitual: Clozapina desde hace 7 meses, valproato de sodio. Ingresó por cuadro clínico de 1 mes de evolución de disnea clase funcional II y en las últimas 24 horas asocia dolor precordial atípico, opresivo de moderada intensidad, que no se irradia y se acompaña de ortopnea y diaforesis. En la exploración física presenta taquicardia y signos de sobrecarga hídrica, por lo cual inició tratamiento para falla cardíaca aguda, con adecuada respuesta. En cuanto a las pruebas complementarias, destacaban: biomarcadores cardíacos negativos, perfil tiroideo dentro de parámetros normales, serologías para Chagas, HIV, VDRL, hepatitis C y B no reactiva y panel viral negativo, electrocardiograma con taquicardia sinusal sin evidencia de isquemia, TC tórax sin contraste: evidencia cardiomegalia, derrame pleural bilateral a predominio derecho, se realizó un ecocardiograma que evidenció función sistólica deprimida severa 22%, VI dilatado moderado, hipoquinesia global e insuficiencia aórtica moderada y AngioTC con protocolo para TEP sin evidencia de trombosis. Se decidió descartar otras causas de miocardiopatía, se realizó una RMN cardiaca: miocardiopatía dilatada no isquémico necrótica con función severamente deteriorada (FEY 14%) y ventrículo derecho con función sistólica deteriorada y fibrosis miocárdica inespecífica. Es valorado por servicio de cardiología y psiquiatría, que de manera conjunta consideran cuadro compatible con miocardiopatía dilatada secundaria a clozapina, por lo cual deciden suspender el tratamiento con clozapina de manera paulatina.

Comentario
La miocarditis es una enfermedad inflamatoria cardíaca, ocasionada por múltiples etiologías: autoinmune, infecciones, por medicamentos, entre otras. Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de miocarditis inducida por clozapina se encuentran la titulación rápida de dosis y el tratamiento concomitante con ácido valproico (como describimos en nuestro caso).

Conclusión
La miocarditis por clozapina es una enfermedad subdiagnosticada. Por lo cual se debe realizar un seguimiento estricto durante el tratamiento de estos pacientes para evitar complicaciones cardiacas severas como miocardiopatía dilatada y muerte súbita.