Introducción
El compromiso multiorgánico en un paciente joven abre un abanico de posibilidades y constituye un desafío diagnóstico.

Caso
Masculino de 34 años, tabaquista, consumidor de drogas ilícitas inhaladas. Refirió la aparición, posterior a un traumatismo contuso, de úlcera de 2cm en cara externa de brazo izquierdo dolorosa 3 meses previos. Recibió antibióticos que no pudo precisar sin mejoría. En los siguientes meses aparecieron lesiones de similares características en región subescapular derecha, pierna derecha y región facial. Dos semanas antes inició con fiebre de 40°C, dolor lumbar izquierdo opresivo, 7/10, sin irradiación, y distensión abdominal. Tres días previos presentó fractura de clavícula derecha. En otra institución se le realizó inmovilización con cabestrillo y fue dado de alta. Por aumento en la intensidad del dolor lumbar, persistencia de episodios febriles y por agregar vómitos alimentarios postprandiales consultó a nuestro hospital. Ingresó febril, hipotenso, taquicárdico y taquipneico, con rales velcro subescapulares bilaterales. Radiografía de tórax: infiltrado alveolointersticial bilateral difuso, radiografía de miembro superior izquierdo con imagen osteolitica. En el laboratorio destacaba anemia, plaquetopenia, leucocitosis, neutrófilos con granulaciones gruesas, VSG, FAL, GGT, LDH aumentadas; HIV y PCR negativa. TAC de cerebro, tórax abdomen y pelvis: imagen lítica en calota de 7 x 6mm, opacidades centroacinares difusas en ambos pulmones, a predominio bi apical; imágenes líticas en esternón, escápula y clavícula izquierda, 9no arco costal izquierdo, apófisis espinosa de D1 y en columna lumbar; esplenomegalia heterogénea; colecciones líquidas hipodensas de paredes engrosadas con septos internos en ambos músculos psoas. Se realizan hemocultivos y se inicia tratamiento con piperacilina tazobactam mas vancomicina. Se toman biopsias de las úlceras presentes en miembro inferior derecho y miembro superior izquierdo. El paciente firmó negativa a drenaje de abscesos con mala evolución y falleció. La anatomía patológica de las biopsias cutáneas informó proceso inflamatorio granulomatoso vinculable a blastomicosis.

Comentario
La blastomicosis es una infección piogranulomatosa ocasionada por Blastomyces dermatitidis infrecuentemente reportada. Los pulmones son la puerta de entrada habitual. La enfermedad extrapulmonar es el resultado de la diseminación hematógena siendo la piel, los huesos y el sistema genitourinario los más frecuentemente involucrados. Las lesiones cutáneas típicas son verrugosas mientras que las úlceras son menos frecuentes. La epidemiología de las micosis ha ido cambiando, aumentando su reporte en los últimos años. Éstas, se parecen a otras enfermedades lo que demora su diagnóstico. La asociación de lesiones pulmonares, cutáneas y óseas puede orientarnos en el diagnóstico.

Conclusión
Se destaca la importancia de una alta sospecha clínica y una exhaustiva búsqueda microbiológica, para cambiar la evolución y el pronóstico de esta patología.