Introducción
Los inhibidores de los puntos de control inmunitario (immune Checkpoint inhibitors-ICI) son anticuerpos inmunomoduladores contra el receptor y ligando de muerte celular programada 1 (PD-1 y PD-L1), o contra el antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico (CTLA-4), que se utilizan para reforzar el sistema inmunitario. Estos agentes han mejorado el pronóstico de los pacientes con muchas neoplasias avanzadas, pero se asocian con un espectro de efectos secundarios conocidos como eventos adversos relacionados con el sistema inmunitario (irAE), principalmente asociado a eventos inflamatorios dermatológicos, gastrointestinales, hepáticos, endocrinos y otros menos comunes como toxicidades fulminantes e incluso fatales. La lesión renal aguda es una complicación rara pero potencialmente grave de los ICI.

Caso
Hombre de 78 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 no insulinorequirente, extabaquista 40 pack year, con diagnóstico en los meses previos de cáncer de próstata moderadamente diferenciado y cáncer de pulmón de células grandes localmente avanzado (estadio IIIA), por lo que se encontraba en tratamiento con pembrolizumab/pemetrexed, en el 4to ciclo con buena respuesta. Consultó por cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en astenia/adinamia, se estudió con laboratorios que informó anemia ya conocida, e injuria renal aguda (urea 184 mg/dL y creatinina 5,6 mg/dL), con diuresis conservada, leucocituria, proteinuria 800 mg/día y urocultivo negativo. Ecografía renal con riñones de tamaño normal sin uronefrosis. Ante el cuadro de injuria renal aguda AKI III de probable origen renal sin otra causa que lo justificara, se planteó la posibilidad de irAE asociado a pembrolizumab. Se solicitó perfil reumatológico el cual arrojó resultado negativo, y se realizó biopsia renal. Se inició tratamiento con pulsos de metilprednisolona por 3 días, continuando con meprednisona 1 mg/kg/día. Evolucionó con mejoría progresiva de la función renal. Posteriormente se recibe biopsia renal con necrosis tubular aguda con imágenes regenerativas (30%) y nefritis tubulointersticial crónica moderada (40%). Continuó corticoides en tapering, estabilizando valores de creatinina en 1.4 mg/dL. Por parte de oncología se suspendió pembrolizumab, continuando tratamiento con pemetrexed.

Comentario
La incidencia de la lesión renal aguda asociada a los ICI es de aproximadamente 1,5 a 5 por ciento. Las patologías informadas con mayor frecuencia son la injuria tubular aguda y la nefritis tubulointersticial aguda, pero también se han observado más raramente glomerulonefritis por complejos inmunes y microangiopatía trombótica. En pacientes bajo tratamiento con ICI es importante el rápido reconocimiento de irAE, y su oportuno tratamiento, que en muchos casos implica corticodies a dosis altas.

Conclusión