Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) de inicio tardío compromete el 10-20% de los casos de lupus entre la población general. Se manifiesta con un curso clínico más agudo e inespecífico. El 90% presenta FAN positivo, el 30% anti-ADN, más del 90% anti-Ro y 60% de positividad de anti-La en comparación con 36% en el LES clásico, siendo más indolente y cuyo diagnóstico es tardío y un desafío clínico.

Caso
Mujer de 64 años consulta por lesiones en labio inferior, región esternal y dorso de manos de 2 meses de evolución. Al examen físico, edema bipalpebral bilateral, lesiones ulcerosas en ambas fosas nasales y pabellón auricular izquierdo, vesículo-costras hemáticas en labio inferior, máculas eritematosas y blanquecinas en dorso de manos y región infraclavicular, lesiones purpúricas en dorso de pies. El laboratorio arroja plaquetopenia, falla renal con alteraciones electrolíticas y biopsia de lesiones cutáneas con cultivo negativo y capilaritis crónica en estudio anatomopatológico. Se realiza ecocardiograma: FEy conservada y radiografía de tórax: derrame pleural moderado bilateral, que junto a los hallazgos en piel, se considera relevante descartar compromiso autoinmune tipo LES, por lo que se solicitan FAN reactivo (1/2560), anti-DNA reactivo (1/1280), ANCA-C y ANCA-P: no reactivos (ENAS pendientes). Se considera LES del anciano y por falla renal con proteinuria en rango nefrótico, se realiza biopsia renal (pendiente). Se indican corticoides y micofenolato con mejoría clínica y es dada de alta.

Comentario
El LES de inicio tardío es una patología reumática atípica e infrecuente cuyo cuadro clínico es inespecífico y leve dificultando el diagnóstico. En nuestra paciente si bien no se descartan etiologías infecciosas y neoplásicas, teniendo en cuenta los criterios de la ACR y la EULAR, presentó datos compatibles con LES: FAN positivo como criterio de entrada, plaquetopenia, lesiones mucocutáneas, derrame pleural y proteinuria como criterios clínicos, y únicamente anticuerpos anti-ADN como criterio inmunológico. Artritis, fotosensibilidad, nefritis y manifestaciones cutáneas, estas dos últimas presentes en la paciente, se encuentran en menor proporción en comparación al LES clásico, por lo cual se consideró una presentación atípica, además de tratarse de una mujer cuya afectación es menor en LES de inicio tardío. Ante la sospecha de nefritis lúpica, se realiza biopsia renal teniendo en cuenta que un retraso en su tratamiento es indicativo de mal pronóstico. Por esta razón, se decide iniciar pulsos de metilprednisolona y micofenolato con posterior mejoría del cuadro. Si bien el tratamiento consiste en la supresión de los síntomas y control de la respuesta inmune, no hay estudios específicos para el tratamiento de LES del anciano.

Conclusión
Si bien el LES de inicio tardío presenta un curso más benigno, se puede retrasar su diagnóstico dada la clínica inespecífica y la gran cantidad de diagnósticos diferenciales, por lo que si bien su incidencia es baja, es importante sospecharla.